Poznań dn..........................................


                                                 WNIOSEK
O wydanie pozwolenia radiowego na używanie radiowych urządzeń nadawczych lub
Nadawczo - odbiorczych w słuzbie radiokomunikacyjnej amatorskiej kat....................


Wypełnić czytelnie pismem drukowanym    


1. .................................................................................................................................................................................
                     Nazwisko, imię                                                                            imię ojca

2. .................................................................................................................................................................................
                                                     Data i miejsce urodzenia

3...................................................................................................................................................................................  
                                              Adres zamieszkania , kod- województwo



.....................................................................                                          ......................................................................
             powiat                                                                                                     gmina


4...................................................................................................................................................................................
                                         Zawód i miejsce pracy

5. .................................................................................................................................................................................
                                           Adres zainstalowania radiostacji

6........................................................                                           ...........................................................
    telefon(praca)                                                                                      (dom)


7.Moc wyjściowa (W).............................................................

8. Przynależność do  klubu

.....................................................................................................................................................

9.Numer ewidencyjny PESEL...................................................................................................

Po zapoznaniu się z odpowiedzialnością karną art.233 & 1 Kodeksu  Karnego (" Kto składając zeznania mające służyć za dowód  w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawde- podlega karze pozbawienia wolności do lat 3") oświadczam , że w.w dane podałem/am
Zgodnie z prawdą.




                                                                                               ........................................................................
                                                                                                   Podpis wnioskodawcy